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30.11.2022

Gebot zur wirtschaftlichen Gesundheitsversorgung

Gebot zur wirtschaftlichen Gesundheitsversorgung

Ein Blick in die gesetzlichen Vorgaben

Das Gebot der Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen ist vom Gesetzgeber festgeschrieben. Es wird sicherlich aufgrund der finanziellen Lage der Krankenversicherungen einerseits und der steigenden Therapiekosten andererseits erneut in die Diskussion kommen. Deshalb hier ein Überblick, was darunter zu verstehen ist.

In Deutschland werden Patienten auf Basis von Solidarprinzip und Sachleistungsgrundsatz versorgt. Die Versicherten entrichten Mitgliedsbeiträge in der gesetzlichen Krankenversicherung und haben daraus Anspruch auf medizinische Versorgung, Physiotherapie, Ergotherapie und weitere.

Die rechtliche Ausgangslage

Die Tatsache, dass der Bedarf an Gesundheitsleistungen quasi unendlich ist, macht das Verankern des Gebots zur wirtschaftlichen Versorgung im Sozialgesetzbuch erforderlich. Insbesondere dann, wenn man Gesundheit im bio-psycho-sozialen Kontext also ganzheitlich denkt und gleichzeitig die Mittel, um dem großen Bedarf zu entsprechen, begrenzt sind – beispielsweise durch Fachkräftemangel, die medizinische Infrastruktur im ländlichen Raum oder den Stand der Forschung in bestimmten Gebieten.

Konkret heißt es im SGB V, §12(1) dazu: „Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen.“

Zunächst haben also alle gesetzlich Versicherten ein Anrecht auf Gesundheitsversorgung. Allerdings werden Anspruch und Versorgungsleistung im Gesetz weiter qualifiziert.

Grundsatz 1: Die Leistungen müssen ausreichend sein

Mit „ausreichend“ soll sichergestellt werden, dass es nicht zu einer Unterversorgung kommt. Die Gesundheitsleistungen müssen dem individuellen Patientenbedarf entsprechen und gemäß aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnissen sowie dementsprechender Technik ausgewählt sowie appliziert werden. Wenn „ausreichend“ als Maß angesetzt wird, dann kann dies mit der Formulierung gleichgesetzt werden: „Es sind alle Gesundheitsleistungen – diagnostisch und therapeutisch – zu erbringen, mit denen der Bedarf – so gesehen der Behandlungserfolg, z.B. als Schmerzreduzierung, Kraftsteigerung, Teilhabe am gesellschaftlichen Leben – gerade so gedeckt wird.

Grundsatz 2: Die Leistungen müssen zweckmäßig sein

Als „zweckmäßig“ gelten die Gesundheitsleistungen, die auf den Bedarf bezogen diagnostisch und therapeutisch dem aktuell verfügbaren Wissen und dem medizinisch-technischen Fortschritt entsprechen. Das heißt, sie müssen nach geltender Evidenzlage – externe vor interner Evidenz – ausgewählt werden und dementsprechend die medizinischen Leitlinien und Expertenstandards zwingend berücksichtigen.

Als optimal gelten in Doppelblindstudien nachgewiesene Effekte von Therapiemitteln oder Interventionen. Leistungen nach dem Prinzip „Das haben wir schon immer so gemacht.“ sind nicht als zweckmäßig begründet. Zudem setzt die Zweckmäßigkeit voraus, dass es beispielsweise ein Behandlungsziel gibt, Abstimmungen der Leistungserbringer – wie Teambesprechung, interdisziplinäre Schmerzkonferenz – und den freien Zugang zu Datenbanken für die Leistungserbringer.

Grundsatz 3: Die Leistungen müssen wirtschaftlich sein

Wirtschaftlich bedeutet allgemein, die richtigen Dinge tun und diese Dinge richtig tun. Wirtschaftlich ist also immer die Kombination aus Effektivität und Effizienz. Hier spielen nicht nur die verfügbare Evidenz oder wissenschaftliche Leitlinien eine Rolle, sondern es geht auch um die beiden folgenden Aspekte:

Struktur: zum Beispiel das Organigramm der Einrichtung, schlanke Hierarchien, Qualifikation der Leistungserbringenden, Befugnisse und Kompetenz der Beteiligten.

Prozesse: zum Beispiel die reibungslosen Abläufe der Versorgung innerhalb einer Klinik oder Praxis und auch sektorenübergreifend, Vorbereitung, Durchführung und Nachbereitung der Behandlung, Informationsfluss und Dokumentation. Das Ergebnis der Strukturqualität und Prozessqualität ist die Ergebnisqualität der Gesundheitsversorgung. Für Patienten ist sie mit dem Behandlungserfolg verknüpft.

Letztlich gilt dies auch für die Versicherung und die Versichertengemeinschaft, die nach dem Gesetz davon ausgehen dürfen, dass die Leistungen in adäquater Qualität erbracht werden. Auf die Wirksamkeit bezogen ist die Leistung auszuwählen, welche die geringsten Kosten verursacht.

Fazit

Diese Betrachtung stößt häufig auf Abwehr und Grenzen, da sich Gesundheit und bio-psycho-soziale Dynamik nur bedingt mathematisch berechnen lassen. Auch ist die betriebswirtschaftliche Seite – auf die Strukturen und Prozesse der einzelnen Einrichtung konzentriert – von der volkswirtschaftlichen Seite – das gesamte System betrachtend – zu unterscheiden.

Schließlich sieht der Gesetzgeber als Maß des Notwendigen alle Leistungen, die nach aktueller Evidenzlage erforderlich sind, um einen realistischen Behandlungserfolg zu erzielen. Sie sind weder ersetzbar noch dürfen sie über den Umfang, der für die Behandlung benötigt wird, hinausgehen.

Man denke hier an die Richtlinie über die Verordnung von Heilmitteln in der vertragsärztlichen Versorgung (HeilMRL, bekannt als Heilmittelrichtlinie), welche die ärztliche Verordnung von Heilmitteln – auch im Rahmen des stationären Entlassmanagements – mit Voraussetzungen, Grundsätzen und Inhalten zu Verordnungsoptionen und die Zusammenarbeit mit Heilmittelerbringern regelt.

Claudia Winkelmann

Bild: ©Shutterstock.com_506529592


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